肝癌转化治疗的目的是为不可切除肿瘤的患者创造根治性手术机会，目的是为了让肝癌患者获得高质量的长期生存。据统计，肝癌晚期能够进行手术治疗的病例仅有20%-30%[1]，所以说转化治疗是中晚期肝癌治疗的研究热点。今天铭医严选为大家带来《肝癌转化治疗中国专家共识(2021版)》的解读[2]，看看晚期肝癌转化治疗的标准方案是什么。

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　　一、针对肿瘤的转化治疗

　　1、系统治疗(药物治疗)

　　抗血管生成药物和靶向药物联合免疫治疗方法已经成为中晚期不可切除肝癌转化治疗的重要方式之一。有研究表明，采用PD-1抑制剂联合酪氨酸激酶抑制剂治疗，转化切除率为42.4%[3]。

　　除了要考虑转化率，肿瘤进展率、持续患者时间、缓解程度等也是非常重要的因素，会影响患者的转化情况。

　　①药物治疗后显示低肿瘤进展率表示患者在转化治疗中出现肿瘤进展比例也较低

　　②药物治疗快速起效能够减少转化治疗的暴露时间，从而降低不良反应发生率

　　③药物治疗后如果产生较深的缓解程度，这意味着肿瘤缩小和降期的概率更高，更利于后期的治疗

　　④药物治疗后达到较长的病灶缓解持续时间，证明肿瘤缓解的持续时间比较长，可以给后续治疗留够充足的窗口期

截自：参考来源[2]

　　从图中我们可以得知，仑伐替尼联合纳武利尤单克隆抗体治疗的客观缓解率(ORR)达到54.2%；DEB-TACE联合索拉非尼治疗的无进展生存期(PFS)达到9.93个月；纳武利尤单克隆抗体联合伊匹木单克隆抗体治疗的总生存期(OS)达到22.8个月。

　　也就是说，药物治疗是能够让部分患者获得长时间的肿瘤控制从而获得长期生存。

　　2、 局部治疗

　　(1)肝动脉插管化疗栓塞 TACE

　　能够为初始不可切除肝癌病人创造潜在手术切除机会，是中晚期肝癌治疗的主要手段。

　　2016 年一项试验旨在研究TACE作为转化治疗中晚期肝癌患者，其中包含了831例中国肝癌患者[4]，结果显示：其中82例经TACE治疗后获得缓解的病人，手术切除的总生存期高达49 个月，保守治疗组仅有31个月；5年生存率提高至26%，保守治疗组仅有10%。

　　但需注意，多次 TACE 可能导致肝损害，从而影响转化后的肝切除手术的安全性。

　　(2)肝动脉灌注化疗 HAIC

　　对于肿瘤集中在肝内或是合并门静脉癌栓的肝癌患者，经过HAIC治疗能够获得更高的肿瘤缓解率，并且部分病人在HAIC治疗后肿瘤负荷明显降低或出现大血管癌栓明显退缩的情况，这对于后续的转化切除和消融治疗都提供了机会。

　　3、放射治疗

　　日本一项研究[5]对比了放疗序贯手术治疗和直接手术治疗的效果，结果显示，放疗序贯手术组的5年生存率达到34.8%，单纯手术组仅有 13.1%。

　　一项回顾性研究[6]表明，放疗联合HAIC治疗晚期不可切除的肝癌患者可能会获得更高的转化切除率，研究数据显示，有16.9%的患者在肿瘤降期后接受手术治疗，5年总生存率达到49.6%。

　　另一项研究表明[7]，肝癌分期为BCLC-C期的患者接受放疗联合HAIC治疗，切除转化率为10.7%，肝移植转化率2.5%，手术切除患者的中位生存期达到了103.8个月。

　　二、针对肝脏组织的治疗

　　1、增加剩余肝脏的体积

　　FLR不足是不可切除肝癌的重要标准，约20%的患者因肿瘤进展或剩余肝脏增生体积不足而失去手术机会，对于这类患者，需要做的转化治疗就是增加FLR。

　　联合TACE、肝静脉栓塞、动脉结扎等治疗方式都可以进一步促进 FLR 增生并控制肿瘤进展。

　　2、改善肝脏功能

　　肝功能异常也是导致肝癌患者无法手术切除的常见原因之一，造成肝癌的原因有乙肝、丙肝、脂肪性肝病、肝硬化等，这些因素都会阻碍手术切除的进展。

　　对于这类患者，首先要治疗肝脏疾病，同时加上降酶、抗炎、修复肝细胞膜等手段。对于肝功能损害严重，比如出现肝衰竭的患者，需要接受补充白蛋白以提高血浆胶体渗透压，并予以血浆、维生素K1、凝血因子等治疗。

　　3、注意防御肝毒性

　　免疫检查点抑制剂和联合靶向治疗中常见的不良反应为肝毒性，其中，免疫治疗可能存在诱导乙肝病毒激活的风险，对于乙肝病毒相关的肝癌患者，在转化术后建议长期口服抗病毒药物。

　　三、转化治疗后的切除时机

　　很多人都有这样的疑问：如果转化治疗成功，那是不是应该立刻进行切除手术呢?

　　其实，肝癌转化切除的治疗的效果和肿瘤组织中残留存活的肿瘤细胞数量相关，所以说，当转化治疗将肿瘤缩小或是降期到一定程度，或是病灶至少保持稳定了一段时间，如3-4个月左右，再进行肿瘤切除，能够达到比较理想的效果。

　　除此之外，手术安全性也是转化切除前需评估的重要内容，并且也要评估术前进行的转化治疗对肝脏是否有潜在影响。

　　手术前接受仑伐替尼、阿帕替尼、索拉非尼等小分子靶向药治疗的患者应在停药1-2周以上进行手术；接受PD-1 抑制剂治疗的患者应在停药2-4周以上进行手术，而接受贝伐珠单克隆抗体治疗的患者应停药>6 周后进行手术;如果术前进行了TACE或放疗，手术需在末次治疗4周后进行。

　　四、转化手术后的辅助治疗

　　肝癌转化成功并成功切除后，需要根据患者的身体情况、不良反应、治疗耐受情况等去综合评估，结合既往辅助治疗的经验来看，术后辅助可以选择原方案或是原方案中的部分药物，治疗持续时间应大于6个月，期间每3个月进行一次随访。

　　如果连续2次影像学检查无肿瘤转移复发，肿瘤标记物连续3个月呈现正常趋势且无上升，可以及时和医生沟通，考虑是否要停止辅助治疗。

　　肝癌转化治疗为很多患者提供了手术机会，对于肝癌本身可以采取药物治疗、局部治疗和放射治疗；对于肝组织，可以通过增加肝体积、改善肝功能、预防药物毒性来保护肝脏，增加手术切除的几率；转化成功后何时切除则需要考虑患者身体情况、手术耐受情况等。铭医严选以患者为中心，根据患者病情筛选北京、上海等地知名三甲医院的肝癌权威专家，预约线下门诊或线上远程会诊，同时配备重疾专案管理师协助就医。如有需要可以在线咨询医学顾问，或是拨打400-061-1600

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　　参考来源：

　　[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性肝癌诊疗规范(2017 年版)[J]. 临床肝胆病杂志， 2017， 33(8)：1419 -1431

　　[2]江杰, 胡宗强, 陈刚,等. 原发性肝癌转化治疗研究进展[J]. 临床肝胆病杂志, 2020(8).

　　[3]张雯雯，胡丙洋，韩骏，等.PD-1 抑制剂与多个靶点酪氨酸激酶抑制剂联合方案用于进展期肝癌转化治疗研究的初步报告[J].中华肝胆外科杂志，2020，26(12)：947-948.

　　[4]Zhang Y，Huang G，Wang Y，et al.Is salvage liver resection necessary for initially unresectable hepatocellular carcinoma patients downstaged by transarterial chemoembolization?ten years of experience[J].Oncologist，2016，21(12)：1442-1449.

　　[5]Kamiyama T，Nakanishi K，Yokoo H，et al. Efficacy of preoperative radiotherapy to portal vein tumor thrombus in the main trunk or first branch in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Int J Clin Oncol，2007，12(5):363-368.

　　[6]Lee HS，Choi GH，Choi JS，et al. Surgical resection after down-staging of locally advanced hepatocellular carcinoma by localized concurrent chemoradiotherapy[J]. Ann Surg Oncol，2014，21(11):3646-3653.

　　[7]Byun HK，Kim HJ，Im YR，et al. Dose escalation by intensity modulated radiotherapy in liver-directed concurrent chemoradiotherapy for locally advanced BCLC stage C hepatocellular carcinoma[J]. Radiother Oncol，2019，133:1-8.

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