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子宫内膜癌

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  • 子宫内膜癌是一种上皮性恶性肿瘤,是常见的女性生殖系统肿瘤之一。在女性肿瘤发病中子宫内膜癌占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%,而且近年来其发病率呈上升及年轻化趋势,其发病率目前仅次于目前发病最高的宫颈癌,居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位,并且死亡率位列常见妇科恶性肿瘤中的第三位(仅次于卵巢癌和宫颈癌)。子宫内膜癌好发于绝经期和绝经后女性。早期发现、早期诊断及早期治疗对子宫内膜癌患者,尤其是年轻有生育要求的患者尤为重要。
  • 疾病介绍

    子宫内膜癌是一种上皮性恶性肿瘤,是常见的女性生殖系统肿瘤之一。在女性肿瘤发病中子宫内膜癌占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%,而且近年来其发病率呈上升及年轻化趋势,其发病率目前仅次于目前发病最高的宫颈癌,居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位,并且死亡率位列常见妇科恶性肿瘤中的第三位(仅次于卵巢癌宫颈癌)。子宫内膜癌好发于绝经期和绝经后女性。早期发现、早期诊断及早期治疗对子宫内膜癌患者,尤其是年轻有生育要求的患者尤为重要。

    <a href='http://www.superdoctor.cn/diseaseList/54' target='_blank'>子宫内膜癌</a>.jpg

    子宫内膜癌的介绍

    子宫内膜癌是一种上皮性恶性肿瘤,是常见的女性生殖系统肿瘤之一。在女性发病的肿瘤中子宫内膜癌占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%,近年来其发病率呈上升及年轻化趋势,其发病率目前仅次于宫颈癌,居女性生殖系统恶性肿瘤的第二位,并且死亡率位列常见妇科恶性肿瘤中的第三位(仅次于卵巢癌宫颈癌)。子宫内膜癌好发于围绝经期和绝经后女性。早期发现、早期诊断及早期治疗对子宫内膜癌患者,尤其是年轻有生育要求的患者尤为重要。

    子宫内膜癌的诊断一般是通过子宫内膜刮除术,取得子宫内膜的活体组织进行诊断。因侵入性高,不建议对无特殊罹患子宫内膜癌风险的一般大众进行例行性子宫内膜刮除筛检。

    目前的治疗方式以手术移除子宫为主,通常会一并移除双侧输卵管和卵巢(称为双侧输卵管及卵巢切除术)。对于较为严重的个案,放射治疗、化疗和激素疗法也需要列入考虑。早期发现并接受治疗的子宫内膜癌患者,预后较好。在美国,病患的五年存活率超过80%。

    病因

    子宫内膜癌的原因迄今尚不明确,一般认为,子宫内膜癌根据发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型(I型)和非雌激素依赖型(II型)。雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样癌,少部分为黏液腺癌;非雌激素依赖型子宫内膜癌包括浆液性癌,透明细胞癌等。

    疾病类型

    子宫内膜癌的原因迄今尚不明确,一般认为,子宫内膜癌根据发病机制和生物学行为特点可分为雌激素依赖型(I型)和非雌激素依赖型(II型)。雌激素依赖型子宫内膜癌绝大部分为子宫内膜样腺癌;非雌激素依赖型子宫内膜癌包括黏液性癌、腺鳞癌、透明细胞癌、浆液性腺癌等。

    非雌激素依赖型子宫内膜癌中的子宫内膜浆液性腺癌约占子宫内膜癌的1-9%,恶性程度高,易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移,预后极差。无明显肌层浸润时也可能发生腹腔扩散。

    转移途径

    子宫内膜癌大多生长缓慢,局限于子宫内膜或子宫腔内时间较长。其主要转移途径为直接蔓延和淋巴转移,早期临近脏器如输卵管及卵巢的转移多见,晚期可出现血行转移,如肺、肝、骨骼等部位的转移。

    直接蔓延:癌灶初期沿子宫内膜蔓延生长,向上经宫角至输卵管,向下至宫颈管,并继续蔓延至阴道。也可经肌层浸润至子宫浆膜面而延至输卵管、卵巢。并可广泛种植在盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。

    淋巴转移:为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层,或扩散到宫颈管,或癌组织分化不良时,易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部癌灶沿阔韧带上部淋巴管网,经骨盆漏斗韧带至卵巢。向上至腹主动脉旁淋巴结。宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结。子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌淋巴转移途径相同,可至宫旁、髂内、髂外、髂总淋巴结。子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带扩散到直肠淋巴结。内膜癌也可向子宫前方扩散到膀胱,通过逆行引流到阴道前壁。

    血行转移:少见。晚期经血行转移至肺、肝、骨等处。

    雌激素依赖型子宫内膜癌(I型)的发病可能与无孕激素拮抗的雌激素长期作用下,发生子宫内膜增生,继而癌变有关。85%~90%的子宫内膜癌患者属于此型。

    该类型内膜癌的特点是:

    1.患者较年轻,多在绝经前后,甚至在生育年龄发病;

    2.常伴肥胖,绝经延迟,合并一系列内分泌代谢紊乱,包括高血糖、高脂血症,以及与此相关的高血压等疾病;肥胖、糖尿病与高血压三者常并存于子宫内膜癌患者,是子宫内膜癌的高危因素,又称“子宫内膜癌三联征”;

    3.患者可有长期服用雌激素而未用孕激素拮抗,或者有长期服用他莫西芬等药物的病史

    4.同时患有分泌雌激素的卵巢肿瘤等;

    5.年轻患者常合并多囊卵巢综合症、无排卵功能失调性子宫出血等。该型子宫内膜癌细胞分化较好,肌层浸润表浅,一般诊断时分期较早,预后较好。

    非雌激素依赖型子宫内膜癌(II型)发病与雌激素无明确关系,可能与癌基因或抑癌基因突变有关,据研究,P53抑癌基因的突变是其最重要的特征之一。

    患者多为老年体瘦患者,无上述内分泌代谢紊乱的表现,肿瘤细胞分化差,病理学类型多为浆液性癌、透明细胞癌,或分化很差的癌肉瘤或未分化癌等类型,多数可见深肌层浸润及脉管受侵,诊断时多期别较晚,对孕激素无反应,预后很差。

    子宫内膜癌生存期与肿瘤分期,患者的身体状况等因素有关。经过规范的治疗,患者的五年生存率如下:

    IA期:88%-90%

    IB期:75%

    II期:69%

    IIIA期:58%

    IIIB期:50%

    IIIC期:47%

    IVA期:17%

    IVB期:15%

    肿瘤标志物

    肿瘤标志物是在恶性肿瘤发生和增殖过程中,由于肿瘤细胞的基因不同表达(高或低表达)而合成、分泌并脱落到体液或组织中的物质,或是由机体对肿瘤反应而异常产生并进入到体液或组织中的物质。肿瘤标志物主要用于监测治疗反应、早期监测复发,提示预后等方面的研究。由于至今仍没有一种标记物对肿瘤是完全特异性的,因此肿瘤标志物的检查只是提示性作用,可作参考,但不具有决定意义。

    血清肿瘤标志物在子宫内膜癌的早期诊断、预后判断和转归、疗效评价及高危人群随访中都具有重要的意义。血清CA125仍是目前评估和监测子宫内膜癌的主要标志物,其与HE4等另外的肿瘤指标联合检测可提高敏感性和特异性。由于miRNA具有比较稳定且在血清标本中较易获取等优点,其作为肿瘤标志物的前景也被看好。但由于至今仍没有一种标记物对肿瘤是完全特异性的,因此肿瘤标志物的检查只是提示性作用,可作参考,但不具有决定意义。

    血清分子肿瘤标志物

    1.糖类抗原125(CA125):CA125被认为是子宫内膜癌最有价值的肿瘤标志物。虽然血清CA125对早期子宫内膜癌的诊断意义不大,但是其与肿瘤的分期、组织学分级、肌层浸润深度、子宫外转移、淋巴转移等相关,可作为预后判断的重要指标之一,也可监测肿瘤的复发情况。

    2.人附睾分泌蛋白4(HE4):HE4是一种分泌性糖蛋白。HE4基因免疫组织化学及基因芯片检测结果显示,HE4在女性生殖系统上皮包括输卵管上皮、子宫内膜腺体、宫颈内腺体和前庭大腺以及男性生殖系统的附睾和输精管上皮中高表达,在卵巢浆液性癌及卵巢内膜样腺癌细胞中呈高表达,在子宫内膜癌细胞中也可检测到。它是近年来研究较多的肿瘤生物学标志物,在妇科肿瘤中有广阔的应用前景。

    3.C反应蛋白(CRP):CRP是机体一种重要的急性期蛋白。已有大量研究表明,循环中的CRP水平与人类的多种恶性肿瘤有关,在某些肿瘤中是发病的危险因素或者与不良预后相关。超敏C反应蛋白(hs-CRP)较CRP敏感性更高,可用于疾病的早期诊断。

    4.脂联素:脂联素是一种血浆含量相对丰富的蛋白,由脂肪细胞分泌,约占人体总血浆蛋白量的0.01%。肥胖与子宫内膜癌的发生呈正相关已被临床所认识,一般将肥胖、高血压、糖尿病称为子宫内膜癌的三联征。研究表明,脂联素在健康妇女、子宫内膜增生过长患者、子宫内膜癌患者血清中表达逐渐降低,且与子宫内膜癌的分化程度、临床分期、淋巴结转移相关。

    5.血管内皮生长因子(VEGF):子宫内膜癌的发生、发展、侵袭及转移与血管生成密切相关。研究发现,VEGF升高与FIGO分期呈明显正相关,且是预测患者疾病结局的一个独立高危因素。此外,血清VEGF的升高与患者的疾病进展及死亡相关。

    6.成纤维细胞生长因子(FGF):是一组强有力的促血管生成因子。主要有酸性FGF(aFGF)和碱性FGF(bFGF)。与正常子宫内膜相比,子宫内膜癌的aFGF、bFGF的信使核糖核酸(mRNA)显著升高。子宫内膜癌可通过分泌aFGF和bFGF来促进血管形成,为肿瘤组织提供营养。

    7.内皮抑素:内皮抑素是目前已知作用最强、实验效果最好的肿瘤血管生成抑制剂。现已证实内皮抑素的表达与子宫内膜癌的临床分期有关,可作为判断子宫内膜癌病程进展的生物学指标。

    8.甲壳质酶蛋白40:甲壳质酶蛋白40(YKL40)又名人类软骨糖蛋白39,在降解、重建细胞外基质和促进血管生成方面具有重要作用,在卵巢癌宫颈癌子宫内膜癌等妇科恶性肿瘤中高表达。据报道,在子宫内膜癌中,血清中YKL40常明显升高,当血清中YKL40>80ng/ml时,常预示患者的5年生存率及无瘤生存期将明显降低。

    致病因素

    1.家族史:研究显示,如果一位女性的母亲、姐妹或者女儿患有子宫内膜癌,其患子宫内膜癌的风险会增加82%。如果近亲患有直肠癌,则其罹患子宫内膜癌的风险增加17%。一级亲属(即父母、子女以及兄弟姐妹)患乳腺癌卵巢癌以及宫颈癌家族史和患子宫内膜癌之间并无联系,但一级亲属结肠癌家族史可使女性罹患子宫内膜癌风险增高。

    2.肥胖:脂肪过多将增加雌激素的储存,以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。这种游离的具有活性雌酮增加,可能是子宫内膜癌的致癌因子,或促癌因子。

    3.糖尿病:糖尿病病人或耐糖量不正常者,其患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。

    4.高血压:子宫内膜癌伴高血压者较多。

    5.月经失调:子宫内膜癌患者,月经紊乱、量多者,比正常妇女高3倍。

    6.初潮早与绝经迟:12岁以前比12岁以后初潮者,宫内膜癌的发生率多60%。宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女迟6年。

    7.孕产次:子宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。

    8.多囊卵巢综合征:表现为不排卵,而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下,缺乏孕激素的调节和周期性的子宫内膜剥脱,而发生增生改变。

    9.卵巢肿瘤:分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等,可致月经不调,绝经后出血及子宫内膜增生和内膜癌。

    10.子宫内膜不典型增生:可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。而重度不典型增生,可视为子宫内膜原位癌。

    11.外源性雌激素:服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停药,以及病人特点等有关。停药后危险性在会降低,但危险性仍持续几年。目前,雌激素与子宫内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。雌激素中雌三醇(E3)不促使子宫内膜增生,而E2、E1、乙炔雌二醇或结合雌激素则易促使内膜增生,有增加子宫内膜癌变的危险。

    发病机制

    雌激素依赖型子宫内膜癌(I型)的发病可能与无孕激素拮抗的雌激素长期作用下,发生子宫内膜增生,继而癌变有关。85%~90%的子宫内膜癌患者属于此型。

    该类型内膜癌的特点是:

    1.患者较年轻,多在绝经前后,甚至在生育年龄发病;

    2.常伴肥胖,绝经延迟,合并一系列内分泌代谢紊乱,包括高血糖、高脂血症,以及与此相关的高血压等疾病;肥胖、糖尿病与高血压三者常并存于子宫内膜癌患者,是子宫内膜癌的高危因素,又称“子宫内膜癌三联征”;

    3.患者可有长期服用雌激素而未用孕激素拮抗,或者有长期服用他莫西芬等药物的病史

    4.同时患有分泌雌激素的卵巢肿瘤等;

    5.年轻患者常合并多囊卵巢综合症、无排卵功能失调性子宫出血等。该型子宫内膜癌细胞分化较好,肌层浸润表浅,一般诊断时分期较早,预后较好。

    非雌激素依赖型子宫内膜癌(II型)发病与雌激素无明确关系,可能与癌基因或抑癌基因突变有关,据研究,P53抑癌基因的突变是其最重要的特征之一。

    患者多为老年体瘦患者,无上述内分泌代谢紊乱的表现,肿瘤细胞分化差,病理学类型多为浆液性癌、透明细胞癌,或分化很差的癌肉瘤或未分化癌等类型,多数可见深肌层浸润及脉管受侵,诊断时多期别较晚,对孕激素无反应,预后很差。

    临床症状

    各阶段症状:

    Ⅰ、Ⅱ期:阴道出血、阴道分泌物增多

    Ⅲ、Ⅳ期:疼痛、全身症状、转移症状

    相关症状解析:

    阴道出血:年轻患者常表现为接触性出血,发生在性生活、妇科检查及便后出血。出血量可多可少,一般根据病灶大小、侵及间质内血管的情况而定,一旦侵蚀较大血管可能引起致命性大出血。年轻患者也可表现为经期延长、周期缩短、经量增多等。老年患者常主诉绝经后不规则阴道流血。

    阴道分泌物增多:阴道分泌物增多,白色或血性,稀薄如水样或米汤样,有腥臭味。

    疼痛:肿瘤沿旁组织延伸,侵犯骨盆壁,压迫周围神经,临床表现为坐骨神经或一侧骶、髂部的持续性疼痛。肿瘤压迫或侵蚀输尿管,管道狭窄、阻塞导致肾盂积水,表现为一侧腰痛,甚至剧痛。淋巴系统受侵导致淋巴管阻塞,回流受阻而出现下肢浮肿和疼痛等症状。

    全身症状:因肿瘤组织的代谢,坏死组织的吸收或合并感染而引起发热,体温一般在38℃左右,少数可达39℃以上。由于出血、消耗而出现贫血、消瘦甚至恶病质。

    转移症状:一般为肿瘤向前方扩散可以侵犯到膀胱,患者出现尿频、尿急、尿痛、下坠和血尿。严重的可形成膀胱-阴道瘘。癌瘤向后蔓延可以侵犯直肠,而有下坠、排便困难、里急后重、便血等症状,进一步发展可出现阴道一直肠瘘。病变晚期可出现远处转移,较常见的是锁骨上淋巴结转移,在该部位出现结节或肿块。

    疾病分期

    宫颈癌的FIGO临床分期

    Ⅰ期

    Ⅰa期:肿瘤局限于子宫内膜或肿瘤浸润深度≤1/2肌层。

    Ⅰb期:肿瘤浸润深度>1/2肌层。

    Ⅱ期

    肿瘤累及宫颈间质,但是未播散到子宫外。

    Ⅲ期

    Ⅲa期:肿瘤累及子宫浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性。

    Ⅲb期:阴道和(或)宫旁受累。

    Ⅲc1期:盆腔淋巴结转移。

    Ⅲc2期:腹主动脉旁淋巴结转移。

    Ⅳ期

    Ⅳa期:肿瘤侵及膀胱和(或)直肠黏膜。

    Ⅳb期:远处转移,包括腹腔转移或腹股沟淋巴结转移。

    TNM临床分期

    T(原发肿瘤)分期

    T1:肿瘤局限于宫体 

    T1a:肿瘤局限于子宫内膜

    T1b:子宫肌层受侵 <1/2

    T1c:子宫肌层受侵 ≥1/2

    T2:肿瘤侵犯宫颈但宫体未受侵

    T2a:肿瘤局限于腺体,没有明显的间质受侵

    T2b:肿瘤侵犯宫颈的间质组织

    T3:局部或区域扩展

    T3a:肿瘤侵犯绒毛膜和/或附件(直接扩散或转移)和/或腹水细胞学阳性

    T3b:阴道侵犯(直接扩散或转移)

    T4:肿瘤侵犯膀胱和/或直肠黏膜(泡样水肿的存在不足以诊断为T4)

    N(淋巴结转移)分期

    N0:无局部淋巴结转移

    N1:盆腔淋巴结和/或腹主动脉旁淋巴结转移

    M (远处转移)分期

    M0:无远处转移

    M1:远处转移(包括腹腔内和/或腹股沟淋巴结转移,不包括阴道、绒毛膜或附件)

    总结

    一般来说,月经不调拖后一到两个月,服用黄体酮能来,而且到点能干净的通常不太考虑内膜癌的这一方面的问题。子宫内膜的厚度应该在15毫米以内感觉是正常的,20毫米的话偏厚一些,还是跟月经可能有一两个月没来有一定的关系。用一些黄体酮还是正确的。刮宫要不要做关键是用完黄体酮之后子宫内膜的厚度是不是撤退比较好,用完药之后不厚了,也就没必要去刮宫了。

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